Dies ist ein Entwurf für eine zusätzlich Ergänzung der Vorsorgevollmacht.
Der nachfolgende Text ist als Vorschlag zu verstehen, der nach Wunsch und Bedarf übernommen oder weiter individuell angepaßt werden kann.
 
Ergänzung zur V O R S O R G E V O L L M A C H T

Name und Anschrift

Am............................. habe ich Herrn/Frau ............................................................. eine Vorsorgevollmacht 

und Herrn/Frau …………………………………………..eine Ersatzvollmacht erteilt.

Für ihre Anwendung gebe ich nachstehend einige Hinweise für die bevollmächtigte Person mit der Bitte um Beachtung.

Die bevollmächtigte Person soll dafür sorgen, dass ich im Krankheitsfalle angemessen medizinisch und pflegerisch betreut werde, sei es zu Hause, in einem Krankenhaus oder, soweit notwendig, in einem Hospiz. Sie soll meine Behandlung und Pflege mit Ärzten und Pflegepersonal entsprechend meinen nachstehenden Wünschen abstimmen.

Solange ich heilungsfähig bin, erwarte ich eine auf Heilung gerichtete ärztliche und pflegerische Behandlung.

Wenn mein Zustand nach ärztlicher Erkenntnis ohne Aussicht auf Besserung ist, wünsche ich keine unnötigen lebensverlängernden Maßnahmen, im Übrigen aber sorgfältige ärztliche und pflegerische Betreuung.

Soweit meine Krankheit oder mein sonstiger Zustand den Arzt erkennen lässt, dass mein Leben zu Ende geht und die Sterbephase begonnen hat, sollen bei mir keine lebensverlängernden Maßnahmen und bei Eintritt sterbebedingter Bewusstlosigkeit keine Wiederbelebungsmaßnahmen angewendet werden.
Vielmehr soll mir leidenslindernde Hilfe gewährt werden, die auf die Behebung von Beschwerden wie zum Beispiel Schmerzen, Unruhe, Angst, Atemnot oder Übelkeit und dergleichen gerichtet ist, selbst wenn diese lebensverkürzend sein könnte. 
Der natürliche Verlauf des Sterbens soll nicht beeinträchtigt werden.

Ich wünsche geistlichen Beistand durch meine Religionsgemeinschaft.

Eine Organübertragung lehne ich ausdrücklich ab, desgleichen eine Organspende.

Ich möchte, solange es mein Gesundheitszustand erlaubt und Pflege in meiner Wohnung möglich ist, in meiner eigenen Wohnung leben. Die bevollmächtigte Person soll dies sicherstellen.
Soweit eine Übersiedlung in ein Pflegeheim oder ein Hospiz notwendig oder angezeigt ist, soll dies mit der von mir bevollmächtigten Person abgestimmt werden, desgleichen die Auflösung der Wohnung und die Regelung der damit verbundenen Angelegenheiten.

Die bevollmächtigte Person soll meine Beerdigung veranlassen und betreuen.

Ort und Datum...................					
Unterschrift

Wichtiger Hinweis!

Eine Vorsorgevollmacht ist auch ohne solche zusätzlichen Bemerkungen gültig. Diese erleichtern aber die Absprache der bevollmächtigten Person mit anderen Dritten und Institutionen. Die bevollmächtigte Person kann sich auf die Wünsche berufen, die in Hinweisen zur Vorsorgevollmacht niedergelegt sind. 
Siehe auch die umseitig abgedruckten Gesetzesbestimmungen.

Auszug aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch ( BGB)

§ 1904 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen
(1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.
(2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.
(3) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht.
(4) Eine Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist.

§ 1906 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei der Unterbringung
(1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil 
1.
auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
2.
zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
(2) Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig. Ohne die Genehmigung ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist unverzüglich nachzuholen. Der Betreuer hat die Unterbringung zu beenden, wenn ihre Voraussetzungen wegfallen. Er hat die Beendigung der Unterbringung dem Betreuungsgericht anzuzeigen.
(3) Widerspricht eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 Nummer 2 dem natürlichen Willen des Betreuten (ärztliche Zwangsmaßnahme), so kann der Betreuer in sie nur einwilligen, wenn 
1.
der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann,
2.
zuvor versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen,
3.
die ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen der Unterbringung nach Absatz 1 zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden,
4.
der erhebliche gesundheitliche Schaden durch keine andere dem Betreuten zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann und
5.
der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt.
§ 1846 ist nur anwendbar, wenn der Betreuer an der Erfüllung seiner Pflichten verhindert ist.
(3a) Die Einwilligung in die ärztliche Zwangsmaßnahme bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts. Der Betreuer hat die Einwilligung in die ärztliche Zwangsmaßnahme zu widerrufen, wenn ihre Voraussetzungen wegfallen. Er hat den Widerruf dem Betreuungsgericht anzuzeigen.
(4) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend, wenn dem Betreuten, der sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, ohne untergebracht zu sein, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.
(5) Die Unterbringung durch einen Bevollmächtigten und die Einwilligung eines Bevollmächtigten in Maßnahmen nach den Absätzen 3 und 4 setzen voraus, dass die Vollmacht schriftlich erteilt ist und die in den Absätzen 1, 3 und 4 genannten Maßnahmen ausdrücklich umfasst. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 4 entsprechend.

Es wird empfohlen, die Bestimmungen über Betreuung  ( §§  1896-1908 i BGB ) ergänzend zu lesen.

Nur vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass eine Vollmacht kein Testament ist, sondern die Vertretung im Bedarfsfalle regelt.